Hypoventilační syndrom při obezitě (OHS) | ResMed Ceska Republika

Hypoventilační syndrom při obezitě (OHS)

OHS se často vyskytuje u obézních jedinců a je spojen s vysokou úmrtností, přesto je běžně nesprávně diagnostikován.¹ Na této stránce se dozvíte více o tomto onemocnění, jak se diagnostikuje a jaké jsou dostupné možnosti léčby.

ČÁST 1

Porozumění OHS

Co je OHS?

Hypoventilační syndrome při obezitě je definován jako denní hyperkapnie PaCO2>45 mm Hg a poruchy dýchání ve spánku, které se vyskytují u obézního jedince (BMI ≥ 30 kg.m²) bez jiných příčin hypoventilace, jako je CHOPN nebo nervosvalové onemocnění.1,2

Hlavní symptomy

Příznaky jsou často nespecifické a zahrnují nadměrnou denní spavost, únavu, dušnost a bolesti hlavy, které mohou narušit každodenní rutinu pacienta a ovlivnit kvalitu jeho života (QoL).2,3 Mnohé z těchto příznaků se vyskytují i u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA), která postihuje přibližně 90 % pacientů s OHS.1,2

Patofyziologie

Patofyziologie OHS je složitá a předpokládá se, že souvisí se třemi hlavními mechanismy.1,3,4

  • Mechanické změny dýchací soustavy vedou ke zvýšenému dechovému úsilí a jsou způsobeny zvýšeným množstvím tukové tkáně v oblasti břicha a hrudní stěny.
  • Snížená centrální dechová aktivita v důsledku rezistence vůči leptinu, silnému stimulátoru ventilace.
  • Poruchy dýchání během spánku, včetně obstrukční spánkové apnoe nebo neobstrukční hypoventilace, vedou spolu s narušenými kompenzačními mechanismy k hyperkapnii.

Komorbidity

Až 88 % pacientů s OHS trpí hypertenzí1,3

Pacienti s OHS často trpí dalšími metabolickými a kardiovaskulárními komorbiditami.⁵ Mezi ně patří srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, inzulínová rezistence a až u 88 % pacientů hypertenze. 1,3 Komorbidity mají velký význam, protože jsou spojeny s větší spotřebou zdravotnických prostředků a horšími výsledky léčby pacientů, což zdůrazňuje potřebu komplexního přístupu k léčbě OHS.1

 

Porozumění OHS: shrnutí

Porozumění OHS

OHS má komplexní patofyziologii a je spojen s častými komorbiditami a nespecifickými příznaky. Jak častý je OHS a jak se diagnostikuje?

ČÁST 2

Prevalence a diagnóza OHS

Prevalence

31 % hospitalizovaných dospělých pacientů s BMI >35 kg/ m² má OHS²

  • Celosvětově je téměř 10% dospělých osob obézních¹
  • Obezitou trpí téměř čtvrtina osob v evropském regionu WHO,⁶ z nichž 23 % může mít OHS.⁷
  • U pacientů odkázaných do spánkových center k vyšetření poruch dýchání ve spánku je prevalence OHS 8-23%1,7
  • Kromě toho bylo zjištěno, že prevalence OHS u hospitalizovaných dospělých s BMI > 35 kg/ m2 je 31%,² což zdůrazňuje potřebu zvážit OHS u hospitalizovaných pacientů s obezitou/morbidní obezitou.

Diagnóza

OHS se obvykle projevuje jako akutní chronická exacerbace s akutní respirační acidózou nebo při konzultaci se spánkovými/plicními specialisty.1,2

  • OHS lze diagnostikovat u pacientů s BMI > 30 kg/ m2 pomocí arteriálních krevních plynů (denní PaCO2 > 45 mmHg) a polysomnografie.1,2,5,8 Je však třeba poznamenat, že OHS je diagnóza vyloučení a je třeba vyloučit jiné poruchy, které mohou způsobovat alveolární hypoventilaci.
  • Hladiny hydrogenuhličitanů v séru (<27 mmol L-1 or ≥27 mmol L-1) a přítomnost kardiometabolických komorbidit mohou rovněž sloužit jako ukazatel závažnosti OHS a jsou zahrnuty do stupňovacího systému OHS Evropské respirační společnosti.8

Chybná diagnóza/nedostatek diagnózy

Diagnóza OHS je často opožděná, obvykle se objevuje v páté a šesté dekádě života a často dochází k chybné diagnóze.¹

V jedné studii splňovalo diagnostická kritéria pro OHS 8% všech pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče, ale u ~75% z nich byla chybně diagnostikována obstrukční plicní nemoc.¹ Vzhledem k tomu, že úmrtnost na neléčenou OHS je vysoká,¹ je zásadní, aby byla diagnostikována včas.

Prevalence a diagnóza OHS: shrnutí

Prevalence a diagnóza OHS

Zdá se, že OHS je u obézních jedinců běžná, přesto je často nesprávně diagnostikována jako obstrukční plicní nemoc. Diagnostika vyžaduje posouzení arteriálních krevních plynů a polysomnografii spolu s vyloučením jiných příčin alveolární hypoventilace. Dále se budeme zabývat dostupnou léčbou OHS.

ČÁST 3

Léčba a prognóza OHS

OHS strategie péče

Při výběru nejvhodnějšího způsobu léčby přetlakem (CPAP nebo NIV) by měli lékaři zvážit “fenotyp OHS” pacienta, tj. převažující základní mechanismus jeho OHS.¹

Léčba pomocí přístroje CPAP

Léčba pomocí přístroje CPAP je velmi účinná léčba OSA a může pomoci zlepšit výměnu plynů u značné skupiny pacientů tím, že stabilizuje horní cesty dýchací.¹ Tato forma dechové podpory může být vhodnější pro pacienty s větším počtem obstrukčních příhod během spánku (obrázek 1).1

Léčba NIV

  • NIV se zdá být vhodnější pro pacienty s “čistšími” formami hypoventilace a s menším počtem obstrukčních příhod během spánku (tj. s mírnou nebo žádnou OSA)(Obr 1)1,5
    • NIV může být také účinnější u pacientů s komorbidní plicní hypertenzí, protože může zlepšit srdeční strukturu a funkci a snížit systolický tlak v plicní tepně u pacientů s OHS¹.
  • Pacienti bez příznivé reakce na počáteční léčbu CPAP by měli být navzdory vysoké compliance převedeni na NIV¹.
  • Je třeba provést randomizované studie srovnávající CPAP s NIV u různých fenotypů OHS12

Mezinárodní doporučené postupy

Nejčastěji používanými postupy pro léčbu OHS jsou pokyny Evropské respirační společnosti (ERS) a Americké hrudní společnosti (ATS).5,8

ERS doporučené postupy

ERS kategoricky nedoporučuje jednu formu ventilace na úkor druhé, ale uvádí, že léčba CPAP zlepšuje AHI, saturaci kyslíkem, hyperkapnii a ventilační odpověď na O2 a CO2 u většiny pacientů s OHS, ačkoli selhání CPAP je u OHS vyšší než u OSA8. Kromě toho NIV během spánku zlepšuje hypoventilaci, spánek, QoL a přežití a je lepší než poradenství v oblasti životního stylu.8

ATS doporučené postupy

ATS doporučuje léčbu přetlakem během spánku u stabilních ambulantních pacientů s OHS:

  • U stabilních ambulantních pacientů s OHS a koexistující těžkou OSA⁵, kteří představují většinu pacientů, by měl být jako léčba první volby nabízen spíše CPAP než NIV.
  • U pacientů s vyšším stupněm počátečního ventilačního selhání, horší plicní funkcí a vyšším věkem může být méně pravděpodobné, že budou reagovat na léčbu CPAP a měli by být pečlivě sledováni⁵.
  • Pacienti s nedostatečnou odezvou na léčbu CPAP by měli být převedeni na NIV.⁵

Další přístupy

Intervence na snížení hmotnosti včetně bariatrických intervencí mohou zlepšit OHS a OSA, stejně jako kardiovaskulární a metabolické výsledky. 5,8 ATS doporučuje intervence na snížení hmotnosti, které vedou k trvalému snížení hmotnosti o 25-30 %.5

Důsledky neléčeného OHS

Neléčený OHS je spojen s významnou morbiditou a mortalitou:¹

  • Pacienti jsou často přijímáni do nemocnice a vyžadují podporu dýchání nebo akutní péči. Rozvoj akutní respirační acidózy vedoucí k přijetí na jednotku intenzivní péče je totiž jednou z nejčastějších prezentací OHS, která vede k diagnóze²
  • Pacienti mají významné riziko úmrtí. Observační studie prokázaly 24% úmrtnost ze všech příčin po 1,5-2 letech¹, která se snižuje při dodržování léčby PAP.9

Prognóza

NIV a CPAP mohou zlepšit dlouhodobé výsledky:1

  • Léčba přetlakem vede ke zlepšení krevních plynů a symptom (např. denní ospalosti) a zlepšuje poruchy dýchání ve spánku.

Nejúčinnější strategií pro optimalizaci výsledků u pacientů s OHS může být multimodální přístup zahrnující management životního stylu a hmotnosti společně s léčbou přetlakem.4

Léčba a prognóza OHS: shrnutí

Léčba a prognóza OHS

Neléčený OHS může vést k hyperkapnii a respiračnímu selhání a je spojen s hospitalizací a zvýšenou úmrtností.

Podpůrná respirační léčba pomocí přetlaku v dýchacích cestách je doporučována národními a mezinárodními doporučenými postupy a bylo prokázáno, že zlepšuje symptomy a přežití, přičemž volba CPAP nebo NIV závisí na fenotypu OHS.

Závěrem lze říci, že nejúčinnější strategií pro optimalizaci výsledků u pacientů s OHS může být včasná diagnóza OHS spolu s multimodálním přístupem zahrnujícím léčbu přetlakem a management životního stylu a hmotnosti.

Tento obsah je určen pouze pro zdravotnické pracovníky.

Reference

  1. Masa JF et al. Eur Respir Rev. 2019;28:180097. https://err.ersjournals.com/content/28/151/180097.long
  2. Mokhlesi B. Respir Care. 2010;55:1347–1365. https://rc.rcjournal.com/content/respcare/55/10/1347.full.pdf
  3. Piper AJ and Grunstein RR. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183:292–298. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201008-1280CI
  4. Shetty S and Parthasarathy S. Curr Pulmonol Rep. 2015;4:42–55. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4444067/
  5. Mokhlesi B et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e6–e24. https://doi.org/10.1164/rccm.201905-1071ST
  6. World Health Organization. WHO European Regional Obesity Report 2022. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/353747/9789289057738-eng.pdf. Accessed February 14, 2023
  1. Delample D et al. Eur Respir J. 2022;60:3676. https://erj.ersjournals.com/content/60/suppl_66/3676
  2. Randerath W et al. Eur Respir J 2017; 49: 1600959. https://erj.ersjournals.com/content/49/1/1600959.long
  3. Soghier I et al. Ann Am Thorac Soc 2019;16(10):1295–1303. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201905-380OC
  4. Masa JF et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(1):8695. https://doi.org/10.1164/rccm.201410-1900OC
  5. Masa JF et al. Lancet; 2019;393(10182):1721–1732. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32978-7
  6. Noda JR et al. Thorax 2017;72(3)398–399. https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/72/5/398.full.pdf